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为什么德国会启动DRG支付方式改革?

德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家,1993年前主要采用按服务项目支付的方式,由于相关监管措施的缺乏,造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用,1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革,实行总额预算制下的按服务单元付费。

由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现,导致医疗费用增长,医疗质量得不到保障。

1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRG支付方式,开始探索适合其自身的G-DRG支付方式,1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统。2000年德国《法定医疗保险改革法案》要求从2003年1月1日起,使用 G-DRG方式支付患者住院费用,随后成立了由社会医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同负责运行的“医院赔付系统研究中心(DRG研究中心)”。

德国现行的支付方式是复合式的,门诊和住院分别采取了不同的支付方式。对门诊服务费用的支付包括两个步骤,首先是医疗保险公司以按人头支付方式向医师协会支付费用,然后医师协会以按服务计点积分方式向门诊医生支付费用。住院服务的费用支付主要采用按DRG支付,数据显示,2010年约97%的出院病例采用了按DRG支付(朱明君,2012)。

从整体实施效果来看,德国的平均医疗质量与美国相当,但费用支出仅为美国的一半(Thomas.Mansky,2016)。德国柏林工业大学&柏林理工大学的Thomas.Mansky在2016年12月9日“首届国家疾病诊断相关分组(DRG)论坛”上的演讲 “德国医疗保险制度及DRG的应用”中提出,以冠状动脉搭桥手术医院死亡率对比来看,美国的加利福尼亚州2010年的数据是2%,德国的2011年数据是2.1%(从原始数值来看,德国老年人口风险更高)。但是从费用对比来看,在实现了相同的医疗服务质量结果下,德国的费用仅仅是美国的一半。

数据显示,2011年德国总人口为8180万人,老年人口占总人口的20%。根据预测,到2060年,总人口为7170万人,老年人口占33%(老年人为年龄≥65岁)。人口老龄化速度明显加快,产生了更多的卫生服务需求。

2005年以后,健康服务需求(即住院病例数)急速增长。与此同时,健康服务供给(医院全职从业总数)也在增长,但是增长速度明显低于健康服务需求的增长速度,也就是说,健康服务供给满足不了日益上涨的健康服务需求。因此,需要进行支付方式改革,调整医疗结构体系,从而满足人们的卫生服务需求。

医疗资源属于稀缺资源,数量非常有限。同时,又存在分布不均的情况,更多的医疗资源分布在数量较少的大城市当中,反而数量更多的小城市分布的医疗资源较少,形成不合理的医疗服务体系。因此,需要进行支付方式改革,促进卫生资源合理化配置。

2011年以后,住院治疗费用和签约医生治疗费用、药品费用都在明显上涨。费用的增长,使得政府不得不考虑通过支付方式改革来实现控费的效果。

德国是典型的社会保险型国家,大约90%参保者的医疗保险费用由社会医疗保险(social health insurance, SHI)支付。德国的医疗卫生服务体系是基于强大的社会医疗保险制度发展起来的,这种模式是世界上典型的服务体系发展模式之一。

DRG支付制度改革前,医保支付医院的方式主要是总额预算下的按住院床日付费、特定项目付费等方式,这种按照住院床日付费的支付方式具有强烈的包干和预算性质,支付标准单一且固定,体现了对病人一视同仁的精神。

但也容易诱导医生延长病人住院时间、并让一些本可在门诊接受治疗的患者不得不住院治疗,这直接导致了德国卫生总费用的直线年,德国卫生总费用达到GDP的11%,从而使德国现有支付体系越来越无法满足患者的需求。德国联邦卫生部感到必须从改变支付方式入手解决控制费用问题。

另外,从医疗服务的内容与结果来看,既有支付制度下医疗费用的决定机制不透明,医疗质量信息无法与国际比较,各医院间的成本差异较大,也急需通过支付方式改革改变现状。

因此德国结合本国医保实际借鉴美国与澳大利亚已经成熟的DRG支付体系,探索出本国的G-DRG支付体系,取得了不错的医疗费用管理效果,成为随后探索实施DRG的成功范例。

实施DRG支付体系是一项规模浩大的政府工程,需要政府决策机关、法律部门、研究中心以及专业协会等多部门的通力合作。德国政府自从2000年通过了法定的《健康保险改革法案》后采取了循序渐进的方法, 分阶段、分步骤地推进此项改革,根据德国DRG的实施特点,可将其分为四个阶段:准备阶段、预算中立阶段、基准费率整合阶段和全面实施阶段。

1997年,德国卫生部将开发DRG的任务交给医院协会、商业医疗保险协会和医疗保险协会,负责开发DRG系统,其目的是增加医疗费用的透明度而非控制医疗费用。

2000年开始,德国政府对美国和澳大利亚的DRG系统做了深入的研究,最后决定采用澳大利亚的 AR-DRG系统,理由是该分类系统非常现代化、透明度够、分类符合实际、有利给付,与德国实施DRG的需求比较匹配。

通过编码转换以及制定特殊编码规则,于2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统。

2000年,德国政府通过了法定的《健康保险改革法案》,规定从2003年1月1日起,对住院费用引入全新的全覆盖的DRG付费体系。政府通过立法解决DRG实施的法律地位问题,建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院支付系统研究中心”(InEk , 简称DRG 研究中心)。该中心直属于德国政府医疗体制改革委员会领导。

中心的主要工作除建立一套确定 DRG 疾病组别的规则及相关编码的规则外, 主要是通过疾病和费用数据库的建立, 对G-DRG体系进行每年的更新与深度开发如调整分类体系,测算相对成本权重,测算 DRG 的基础费率,更新维护和加收费用、扣减费用和其他额外费用,处理诊疗新技术申请,处理结构性对线.数据采集和成本测算

InEk的主要职责之一就是对数据的收集与处理工作。数据收集主要包括:临床数据、成本数据与样本规模三大板块。临床数据主要用于诊断分类系统和程序分类系统,由InEk的数据中心收集汇总后提交给DIMDI进行诊断和程序编码。成本数据主要来源于本国,但需要进行标准成本核算。

诊断编码以世界卫生组织的国际疾病分类代码第十版(ICD-10)为基础,再依德国需要进行修改,形成的ICD-10-GM。手术和处置编码则为德国自行发展的手术和程序编码(OPS)。

DRG编码是在疾病分类ICD-10-GM基础上,结合手术操作编码OPS,得到主诊断(MDC) ,再根据患者临床复杂水平( Patient Clinical Complexity Level,PCCL),将MDC和PCCL结合,从而得到不同病例组合,即DRG。其。

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